"MH-60 80 170 720 170 80 170 80 310 80 310 670 310 320 170 320 310 670 240 670 310 80 240 720 240 720 170 720 240 760 170 1440 170 760 170 760 240 760 240 1440 240 1440 170 1440 240 1040 170 1040 240 700 250 1440 250 700 250 700 320 700 320 1440 320 940 250 940 320 1440 250 1440 320 80 330 670 330 130 420 670 420 130 484 1440 484 205 630 205 1430 80 540 1440 540 80 630 1440 630 124 1510 1010 1510 1010 1430 1010 1510 124 1600 1440 1600 80 1678 1440 1678 820 1788 1440 1788 820 1880 1440 1880 820 1980 1390 1980 80 330 80 1980 124 330 124 540 124 630 124 1674 205 330 205 630 437 484 437 540 550 420 550 480 670 330 670 630 820 540 820 630 775 484 775 540 823 484 823 540 873 484 873 540 950 484 950 540 994 484 994 540 1097 484 1097 540 1146 484 1146 540 1195 484 1195 540 1244 484 1244 540 1293 484 1293 540 1342 484 1342 540 1391 484 1391 540 1440 484 1440 1880 1040 1788 1040 1980 270 1788 270 1980 80 1788 820 1788 80 1824 820 1824 80 1980 1390 1980 820 1788 820 1980 80 1430 1440 1430 1390 1876 1390 1980 !中太線 #太線 1240 1790 1390 1790 1240 1880 1390 1880 1140 1790 1140 1882 1190 1878 1190 1980 1240 1790 1240 1884 1340 1878 1340 1980 1390 1788 1390 1883 420 170 420 240 520 170 670 170 670 170 670 240 520 240 670 240 520 170 520 240 470 240 470 310 1140 170 1140 240 1240 170 1240 240 1240 240 1390 240 1240 170 1390 170 1390 170 1390 240 620 240 620 310 $破線 1090 1788 1090 1980 1140 1882 1140 1980 1190 1788 1190 1910 1240 1876 1240 1980 1290 1788 1290 1980 1340 1788 1340 1910 370 170 370 310 420 240 420 310 470 170 470 240 520 240 520 310 570 170 570 310 620 170 620 240 1090 170 1090 240 1190 170 1190 240 1290 170 1290 240 1340 170 1340 240 %文字データ 480 100 140 26 処方せん 234 1425 0 20 リフィル可　□（　　回） 550 140 2 13 （この処方せんは、どの保険薬局でも有効です。） 1310 150 0 13 様式第二号 90 218 5 17 公費負担者番号 800 218 17 17 保険者番号 90 275 9 17 公費負担医療 710 280 0 15 被保険者証・被保険 90 305 9 17 の受給者番号 710 310 0 15 者手帳の記号・番号 140 390 8 15 氏名 90 400 0 17 患 680 360 0 11 保険医療機関の 680 380 0 11 所在地及び名称 140 448 8 15 生年 680 430 8 13 電話番号 140 472 8 15 月日 90 490 0 17 者 1370 470 0 17 （印） 140 520 8 15 区分 680 470 4 13 保険医氏名 1130 564 0 13 特に記載のある場合を除き、 85 595 0 15 交付年月日 128 663 -3 13 変更不可 1130 592 0 13 交付の日を含めて４日以内に 680 580 3 15 処方せんの 680 610 12 15 使用期間 1130 620 0 13 保険薬局に提出すること 90 800 0 17 処 90 1330 0 17 方 90 1520 0 17 備 90 1620 0 17 考 296 1458 -3 13 (変更不可欄に「レ」または「ｘ」を記載した場合は、署名または記名・押印すること。) 130 1485 0 19 保険医署名 143 1635 0 15 保険薬局が調剤時に残薬を確認した場合の対応(特に指示がある場合は「レ」又は「X」を記載すること) 313 1670 0 19 □保険医療機関へ疑義照会した上で調剤　　　　□保険医療機関へ情報提供 143 1703 -1 15 調剤実施回数(調剤回数に応じ□に「レ」又は「X」を記載するとともに調剤日数及び次回調剤予定日を記入すること 140 1740 0 15 □１回目調剤日（　　年　　月　　日）　□２回目調剤日（　　年　　月　　日）　□３回目調剤日（　　年　　月　　日） 148 1772 0 15 次回調剤予定日（　　年　　月　　日）　□次回調剤予定日（　　年　　月　　日） 850 1850 2 15 公費負担者番号 850 1924 2 15 公費負担医療の 850 1960 12 15 受給者番号 95 1820 5 15 調剤済年月日 300 1820 0 17 平成 470 1820 0 17 年 600 1820 0 17 月 730 1820 0 17 日 95 1870 12 15 保険薬局の 95 1916 0 15 所在地及び名称 95 1960 0 15 保険薬剤師氏名 750 1960 0 17 (印) 679 511 0 15 都道府県 702 535 0 15 番号 880 511 0 15 点数表 896 535 0 15 番号 1006 511 0 15 医療機関 1010 535 0 15 コード 782 526 14 22 ３３ 955 526 20 22 １ 1102 526 12 22 ２２０１０５０ &記入位置 H16 -50 230 330 0 0 0 公費負担者番号 H14 0 530 470 0 0 0 負担割 H11 -50 230 1050 0 0 0 保険者番号 H17 -50 300 330 0 0 0 公費受給者番号 H12 2 300 950 8 0 0 記号番号 H2 15 390 270 0 0 0 氏名 *1 15 390 620 0 0 0 様 *2 8 369 840 0 0 0 赤磐市西軽部211-1 *3 8 403 900 0 0 0 戸川クリニック H9 0 464 215 0 2 2 生年月日 H4 0 464 595 3 0 0 性別 *4 8 436 950 0 0 0 086-957-3057 r2 0 530 250 0 0 0 被保険者 r3 0 523 480 0 0 0 被扶養者 *5 8 474 950 0 0 0 戸川潤一郎 d0 0 599 220 0 0 0 交付年月日 R0 0 670 220 0 0 0 R19 0 670 770 0 0 1 R1 0 710 220 0 0 0 R20 0 710 770 0 0 1 R2 0 750 220 0 0 0 R21 0 750 770 0 0 1 R3 0 790 220 0 0 0 R22 0 790 770 0 0 1 R4 0 830 220 0 0 0 R23 0 830 770 0 0 1 R5 0 870 220 0 0 0 R24 0 870 770 0 0 1 R6 0 910 220 0 0 0 R25 0 910 770 0 0 1 R7 0 950 220 0 0 0 R26 0 950 770 0 0 1 R8 0 990 220 0 0 0 R27 0 990 770 0 0 1 R9 0 1030 220 0 0 0 R28 0 1030 770 0 0 1 R10 0 1070 220 0 0 0 R29 0 1070 770 0 0 1 R11 0 1110 220 0 0 0 R30 0 1110 770 0 0 1 R12 0 1150 220 0 0 0 R31 0 1150 770 0 0 1 R13 0 1190 220 0 0 0 R32 0 1190 770 0 0 1 R14 0 1230 220 0 0 0 R33 0 1230 770 0 0 1 R15 0 1270 220 0 0 0 R34 0 1270 770 0 0 1 R16 0 1310 220 0 0 0 R35 0 1310 770 0 0 1 R17 0 1350 220 0 0 0 R36 0 1350 770 0 0 1 R18 0 1390 220 0 0 0 R37 0 1390 770 0 0 1 @1 0 0 0 0 0 0