"M細線H-20V110R2855224 !中太線 #太線 $破線 %診療所番号、名称 1000 80 0 24 99999 1500 80 0 24 戸川クリニック &記入 n0 0 100 340 0 0 0 回数 N0 -130 270 985 0 0 0 新継再転帰(-)字と字との距離1/10mm H21 -59 400 220 0 0 0 労働保険番号 H9 -59 530 220 0 0 0 生年月日 H22 -59 530 705 0 0 0 傷病年月日(H22備考) L0 -59 660 220 0 0 0 療養期間 z0 -59 660 1135 0 0 0 実日数2桁 g0 -59 770 220 0 0 0 合計額 d0 2 900 1230 0 0 0 [8]=0 病名のみ H2 15 930 480 940 920 0 氏名 [6]年齢Ｖ[7]Ｈ d1 2 950 1230 0 0 0 d2 2 990 1230 0 0 0 H8 2 1040 320 0 0 0 事業の名称 H6 7 1140 370 0 700 0 事業場の所在地(H6予備)[5]県[7]市町 K0 2 1080 1090 0 0 0 傷病の経過 K1 2 1130 1090 0 0 0 f0 6 1280 230 750 930 1 初診 [5]"時間外"[6]回数2桁[7]点数4桁 F0 6 1280 1390 0 0 0 初診金 r1 6 1370 580 760 930 0 内科再診 [5]所定点数3[6]回数2[7]合計4 r2 6 1420 580 760 930 0 時間外 G0 6 1320 1200 1390 0 0 再診金 [5]回数2 [6]合計4 r3 6 1460 580 760 930 0 休日 J0 6 1370 1200 1390 1540 0 指導金 [5]回数2 [6]合計4 r4 6 1510 580 760 930 0 深夜 a0 0 1545 230 760 930 1 指導 5]項目6]回数2 7]点数5 8]1行欄 h1 6 1590 740 900 0 0 往診 [5]回数2 [6]合計5 h2 6 1630 740 900 0 0 夜間 h3 6 1670 760 900 0 0 緊急・深夜 h4 6 1710 740 900 0 0 在宅 h5 6 1760 740 900 0 0 その他 h6 6 1810 740 0 930 0 在宅薬剤 p0 6 1840 720 0 900 0 内服 [5]単位 [7]点数5 P0 6 1880 580 760 930 0 内服調剤 [5]所定点数[6]回数2[7]合計4 s0 6 1920 720 0 900 0 頓服 c0 6 1970 720 0 900 0 外用 C0 6 2010 580 760 930 0 外用調剤 b0 6 2050 580 760 930 0 処方料 [5]所定点数[6]回数2[7]合計4 b1 6 2140 580 760 930 0 調基 m0 6 2180 740 0 900 0 皮下 [5]回数2 [7]合計5 v0 6 2230 740 0 900 0 静脈 q0 6 2270 740 0 900 0 その他 t0 0 2300 180 760 900 1 処置 [5]項目[6]回数2[7]点数5 T0 0 2350 740 0 930 0 処置薬剤 [5]回数2 [7]合計4 o0 0 2400 180 760 900 1 手術 O0 0 2440 740 0 930 0 手術薬剤 i0 0 2480 180 760 900 1 検査 別記 I0 0 2520 740 0 930 0 検査薬剤 x0 0 2560 180 760 900 1 画像 X0 0 2610 740 0 930 0 画像薬剤 E0 0 2730 740 0 930 0 その他薬剤 B0 6 2650 580 760 930 0 処方せん料 [5]所定[6]回数2[7]合計4 e0 0 1430 1120 0 1390 0 その他金 [5]項目名 [6]合計5 W0 15 2800 330 850 0 0 小計点円 [5]点5 [6]円 Q0 0 1410 1150 1390 1540 0 その他摘要欄 Q1 0 1445 1150 1390 1540 0 その他摘要欄 Q2 0 1480 1150 1390 1540 0 その他摘要欄 Q3 0 1515 1150 1390 1540 0 その他摘要欄 Z0 6 1570 1390 0 0 0 小計金 [5]金額5 R0 0 1690 1100 0 0 0 摘要 R1 0 1730 1100 0 1190 0 R2 0 1770 1100 0 1190 0 R3 0 1810 1100 0 1190 0 R4 0 1850 1100 0 1190 0 R5 0 1890 1100 0 1190 0 R6 0 1930 1100 0 1190 0 R7 0 1970 1100 0 1190 0 R8 0 2010 1100 0 1190 0 R9 0 2050 1100 0 1190 0 R10 0 2090 1100 0 1190 0 R11 0 2130 1100 0 1190 0 R12 0 2170 1100 0 1190 0 R13 0 2210 1100 0 1190 0 R14 0 2250 1100 0 1190 0 R15 0 2290 1100 0 1190 0 R16 0 2370 1100 0 1190 0 R17 0 2410 1100 0 1190 0 R18 0 2450 1100 0 1190 0 R19 0 2490 1100 0 1190 0 R20 0 2530 1100 0 1190 0 R21 0 2570 1100 0 1190 0 R22 0 2610 1100 0 1190 0 R23 0 2650 1100 0 1190 0 R24 0 2690 1100 0 1190 0 R25 0 2730 1100 0 1190 0 R26 0 2770 1100 0 1190 0 R27 0 2810 1100 0 1190 0