"細線M 180 100 1940 100 1200 200 1870 200 250 440 1870 440 250 490 1870 490 310 535 1870 535 360 580 1870 580 510 625 1870 625 360 670 1870 670 360 715 1870 715 360 760 1870 760 510 805 1870 805 360 850 1870 850 360 895 1870 895 360 940 1870 940 310 985 1870 985 310 1030 1870 1030 360 1075 1870 1075 510 1120 1870 1120 360 1165 1870 1165 510 1210 1870 1210 360 1255 1870 1255 360 1300 1870 1300 360 1345 1870 1345 310 1390 1870 1390 310 1435 1870 1435 360 1480 1870 1480 510 1525 1870 1525 360 1570 1870 1570 360 1615 1870 1615 360 1660 1870 1660 510 1705 1870 1705 360 1750 1870 1750 360 1795 1870 1795 360 1840 1870 1840 360 1885 1870 1885 310 1930 1870 1930 310 1975 1870 1975 360 2020 1870 2020 360 2065 1870 2065 360 2110 1870 2110 360 2155 1870 2155 360 2200 1870 2200 360 2245 1870 2245 360 2290 1870 2290 310 2335 1870 2335 310 2380 1870 2380 360 2425 1870 2425 360 2470 1870 2470 360 2515 1870 2515 360 2560 1870 2560 360 2605 1870 2605 360 2650 1870 2650 360 2695 1870 2695 310 2740 1870 2740 250 2785 1870 2785 180 2855 1940 2855 180 100 180 2855 250 440 250 2785 310 490 310 2785 360 535 360 985 360 1030 360 1390 360 1435 360 1930 360 1975 360 2335 360 2380 360 2740 510 580 510 670 510 760 510 850 510 1075 510 1255 510 1480 510 1570 510 1660 510 1750 650 440 650 2785 890 440 890 2785 1110 440 1110 2785 1350 440 1350 2785 1610 440 1610 2785 1870 440 1870 2785 1940 100 1940 2855 1350 535 1610 490 1350 580 1610 535 1350 625 1610 580 1350 670 1610 625 1350 715 1610 670 1350 760 1610 715 1350 805 1610 760 1350 850 1610 805 1350 895 1610 850 1350 940 1610 895 1350 985 1610 940 1350 1030 1610 985 1350 1075 1610 1030 1350 1120 1610 1075 1350 1165 1610 1120 1350 1210 1610 1165 1350 1255 1610 1210 1350 1300 1610 1255 1350 1345 1610 1300 1350 1390 1610 1345 1610 1435 1870 1390 1350 1525 1870 1435 1610 1525 1870 1480 1610 1570 1870 1525 1610 1615 1870 1570 1350 1705 1870 1615 1610 1705 1870 1660 1610 1750 1870 1705 1610 1795 1870 1750 1610 1840 1870 1795 1610 1885 1870 1840 1610 1930 1870 1885 1610 1975 1870 1930 1610 2020 1870 1975 1610 2065 1870 2020 1610 2110 1870 2065 1610 2155 1870 2110 1610 2200 1870 2155 1610 2245 1870 2200 1610 2290 1870 2245 1350 2380 1870 2290 1350 2425 1870 2335 1350 2470 1870 2380 1350 2515 1870 2425 1350 2560 1870 2470 1350 2605 1870 2515 1350 2650 1870 2560 1350 2695 1870 2605 890 2785 1110 2740 1110 2785 1870 2650 1350 2785 1870 2695 1610 2785 1870 2740 !中太線 #太線データ $破線 %印刷文 200 150 0 22 平成 360 150 0 22 年 440 150 2 22 月分診療報酬請求書(医科・入院外) 420 240 0 20 別 490 240 0 20 記 550 240 0 20 殿 1200 198 3 20 医療機関コード 1550 198 5 22 ２２０１０５０ 1200 278 3 18 保険医療機関の　岡山県赤磐市西軽部211-1 1200 328 3 18 所在地及び名称　　戸川クリニック 370 408 1 18 下記のおり請求します。 755 408 2 18 平成 880 408 0 18 年 960 408 0 18 月 1040 408 0 18 日 1200 408 3 18 開設者氏名　　　　戸川潤一郎 1840 408 0 18 印 390 480 0 18 区 480 480 0 18 分 750 480 5 18 件数 920 480 3 18 診療実日数 1210 480 5 18 点数 1375 480 2 18 薬剤一部負担金 1660 480 2 18 一部負担金 320 523 0 12 医保(70以上9割)と公費の併用 365 578 2 18 ０１ 550 578 0 18 (政) 365 626 1 18 ０２(船) 520 623 2 18 職務上 520 668 2 18 職務外 365 713 2 18 ０３ 550 713 0 18 (日) 365 758 2 18 ０４ 520 758 2 18 (日特) 365 800 0 16 ３１〜３４ 400 845 0 18 (共) 520 803 2 18 下船３月 520 848 2 18 一般 365 893 2 18 ０６ 550 893 0 18 (組) 365 933 0 16 ６３･７２〜７５(退) 365 983 20 18 小計 320 1018 0 12 医保(70以上７割)と公費の併用 365 1073 2 18 ０１ 550 1073 0 18 (政) 365 1130 2 18 ０２(船) 520 1118 2 18 職務上 520 1163 2 18 職務外 365 1205 0 16 ３１〜３４ 400 1250 0 18 (共) 520 1208 2 18 下船３月 520 1253 2 18 一般 365 1298 2 18 ０６ 550 1298 0 18 (組) 365 1338 0 16 ６３･７２〜７５(退) 365 1388 20 18 小計 320 1433 2 18 医保本人と公費の併用 365 1478 2 18 ０１ 550 1478 0 18 (政) 365 1535 2 18 ０２(船) 520 1523 2 18 職務上 520 1568 2 18 職務外 365 1613 2 18 ０３ 550 1613 2 18 (日) 365 1658 2 18 ０４ 510 1658 0 18 (日特) 365 1700 0 16 ３１〜３４ 400 1745 2 18 （共） 520 1703 2 18 下船３月 520 1748 2 18 一般 365 1793 2 18 ０６ 550 1793 0 18 (組) 365 1838 2 18 ０７ 550 1838 0 18 (自) 365 1878 0 16 ６３･７２〜７５(退) 365 1928 20 18 小計 320 1973 2 18 医保家族と公費の併用 365 2018 2 18 ０１ 550 2018 0 18 (政) 365 2063 2 18 ０２ 550 2063 2 18 (船) 365 2108 2 18 ０３ 550 2108 0 18 (日) 365 2153 2 18 ０４ 520 2153 0 18 (日特) 365 2198 2 18 ３１〜３４ 550 2198 0 18 (共) 365 2243 2 18 ０６ 550 2243 0 18 (組) 365 2283 0 16 ６３･７２〜７５(退) 365 2333 20 18 小計 320 2378 0 16 医保(３歳)と公費の併用 365 2423 2 18 ０１ 550 2423 0 18 (政) 365 2468 2 18 ０２ 550 2468 0 18 (船) 365 2513 2 18 ０３ 550 2513 0 18 (日) 365 2558 2 18 ０４ 520 2558 0 18 (日特) 365 2603 2 18 ３１〜３４ 550 2603 0 18 (共) 365 2648 2 18 ０６ 550 2648 0 18 (組) 365 2688 0 16 ６３･７２〜７５(退) 365 2738 20 18 小計 365 2780 2 18 @　合計 900 2850 0 16 注意　｢一部負担金｣の項は,薬剤一部負担金を除いた金額を記載すること。 270 1300 0 18 医 270 1400 0 18 療 270 1500 0 18 保 270 1600 0 18 険 325 580 0 18 医 325 610 0 18 保 325 640 0 18 単 325 670 0 18 独 325 700 0 18 ・ 325 730 0 18 七 325 760 0 18 〇 325 790 0 18 以 325 820 0 18 上 325 850 0 18 九 325 880 0 18 割 325 1070 0 16 医 325 1095 0 16 保 325 1110 0 16 単 325 1135 0 16 独 325 1160 0 16 ・ 325 1185 0 16 七 325 1210 0 16 〇 325 1235 0 16 以 325 1265 0 16 上 325 1290 0 16 七 325 1315 0 16 割 325 1480 0 18 医 325 1510 0 18 保 325 1540 0 18 単 325 1570 0 18 独 325 1600 0 18 ・ 325 1630 0 18 本 325 1660 0 18 人 325 2020 0 18 医 325 2050 0 18 保 325 2080 0 18 単 325 2110 0 18 独 325 2140 0 18 ・ 325 2170 0 18 家 325 2200 0 18 族 325 2430 0 18 医 325 2460 0 18 保 325 2490 0 18 単 325 2520 0 18 独 325 2550 0 18 ・ 325 2580 0 18 三 325 2610 0 18 歳 1955 470 0 16 様 1955 500 0 16 式 1955 530 0 16 第 1955 560 0 16 一 1955 590 0 16 の 1955 620 0 16 二 1955 650 0 16 第 1955 680 0 16 二 1955 710 0 16 条 1955 740 0 16 関 1955 770 0 16 係 &記入データ m0 5 150 300 400 0 0 年月分 d0 3 408 830 910 1000 0 年月日 f2 3 533 700 0 0 0 件数 f3 3 578 700 0 0 0 f4 3 623 700 0 0 0 f5 3 667 700 0 0 0 f6 3 713 700 0 0 0 f7 3 757 700 0 0 0 f8 3 803 700 0 0 0 f9 3 847 700 0 0 0 f10 3 892 700 0 0 0 f12 3 937 700 0 0 0 f13 3 982 700 0 0 0 f14 3 1027 700 0 0 0 f15 3 1072 700 0 0 0 f16 3 1117 700 0 0 0 f17 3 1162 700 0 0 0 f20 3 1207 700 0 0 0 f21 3 1252 700 0 0 0 f22 3 1297 700 0 0 0 f24 3 1342 700 0 0 0 f25 3 1387 700 0 0 0 f26 3 1432 700 0 0 0 f27 3 1477 700 0 0 0 f28 3 1522 700 0 0 0 f29 3 1567 700 0 0 0 f30 3 1612 700 0 0 0 f31 3 1657 700 0 0 0 f32 3 1702 700 0 0 0 f33 3 1747 700 0 0 0 f34 3 1792 700 0 0 0 f35 3 1837 700 0 0 0 f36 3 1882 700 0 0 0 f37 3 1927 700 0 0 0 f38 3 1972 700 0 0 0 f39 3 2017 700 0 0 0 f40 3 2062 700 0 0 0 f42 3 2107 700 0 0 0 f43 3 2152 700 0 0 0 f45 3 2197 700 0 0 0 f46 3 2242 700 0 0 0 f48 3 2287 700 0 0 0 f49 3 2332 700 0 0 0 f50 3 2377 700 0 0 0 f51 3 2422 700 0 0 0 f52 3 2467 700 0 0 0 f54 3 2512 700 0 0 0 f55 3 2557 700 0 0 0 f57 3 2602 700 0 0 0 f58 3 2647 700 0 0 0 f60 3 2692 700 0 0 0 f61 3 2737 700 0 0 0 f62 3 2782 700 0 0 0 t2 3 533 990 0 0 0 診療実日数 t3 3 578 990 0 0 0 t4 3 623 990 0 0 0 t5 3 667 990 0 0 0 t6 3 713 990 0 0 0 t7 3 757 990 0 0 0 t8 3 803 990 0 0 0 t9 3 847 990 0 0 0 t10 3 892 990 0 0 0 t12 3 937 990 0 0 0 t13 3 982 990 0 0 0 t14 3 1027 990 0 0 0 t15 3 1072 990 0 0 0 t16 3 1117 990 0 0 0 t17 3 1162 990 0 0 0 t20 3 1207 990 0 0 0 t21 3 1252 990 0 0 0 t22 3 1297 990 0 0 0 t24 3 1342 990 0 0 0 t25 3 1387 990 0 0 0 t26 3 1432 990 0 0 0 t27 3 1477 990 0 0 0 t28 3 1522 990 0 0 0 t29 3 1567 990 0 0 0 t30 3 1612 990 0 0 0 t31 3 1657 990 0 0 0 t32 3 1702 990 0 0 0 t33 3 1747 990 0 0 0 t34 3 1792 990 0 0 0 t35 3 1837 990 0 0 0 t36 3 1882 990 0 0 0 t37 3 1927 990 0 0 0 t38 3 1972 990 0 0 0 t39 3 2017 990 0 0 0 t40 3 2062 990 0 0 0 t42 3 2107 990 0 0 0 t43 3 2152 990 0 0 0 t45 3 2197 990 0 0 0 t46 3 2242 990 0 0 0 t48 3 2287 990 0 0 0 t49 3 2332 990 0 0 0 t50 3 2377 990 0 0 0 t51 3 2422 990 0 0 0 t52 3 2467 990 0 0 0 t54 3 2512 990 0 0 0 t55 3 2557 990 0 0 0 t57 3 2602 990 0 0 0 t58 3 2647 990 0 0 0 t60 3 2692 990 0 0 0 t61 3 2737 990 0 0 0 p2 3 533 1210 0 0 0 点数 p3 3 578 1210 0 0 0 p4 3 623 1210 0 0 0 p5 3 667 1210 0 0 0 p6 3 713 1210 0 0 0 p7 3 757 1210 0 0 0 p8 3 803 1210 0 0 0 p9 3 847 1210 0 0 0 p10 3 892 1210 0 0 0 p12 3 937 1210 0 0 0 p13 3 982 1210 0 0 0 p14 3 1027 1210 0 0 0 p15 3 1072 1210 0 0 0 p16 3 1117 1210 0 0 0 p17 3 1162 1210 0 0 0 p20 3 1207 1210 0 0 0 p21 3 1252 1210 0 0 0 p22 3 1297 1210 0 0 0 p24 3 1342 1210 0 0 0 p25 3 1387 1210 0 0 0 p26 3 1432 1210 0 0 0 p27 3 1477 1210 0 0 0 p28 3 1522 1210 0 0 0 p29 3 1567 1210 0 0 0 p30 3 1612 1210 0 0 0 p31 3 1657 1210 0 0 0 p32 3 1702 1210 0 0 0 p33 3 1747 1210 0 0 0 p34 3 1792 1210 0 0 0 p35 3 1837 1210 0 0 0 p36 3 1882 1210 0 0 0 p37 3 1927 1210 0 0 0 p38 3 1972 1210 0 0 0 p39 3 2017 1210 0 0 0 p40 3 2062 1210 0 0 0 p42 3 2107 1210 0 0 0 p43 3 2152 1210 0 0 0 p45 3 2197 1210 0 0 0 p46 3 2242 1210 0 0 0 p48 3 2287 1210 0 0 0 p49 3 2332 1210 0 0 0 p50 3 2377 1210 0 0 0 p51 3 2422 1210 0 0 0 p52 3 2467 1210 0 0 0 p54 3 2512 1210 0 0 0 p55 3 2557 1210 0 0 0 p57 3 2602 1210 0 0 0 p58 3 2647 1210 0 0 0 p60 3 2692 1210 0 0 0 p61 3 2737 1210 0 0 0 L26 3 1432 1460 0 0 0 薬剤一部負担金 L27 3 1477 1460 0 0 0 L29 3 1567 1460 0 0 0 L30 3 1613 1460 0 0 0 L31 3 1657 1460 0 0 0 L33 3 1747 1460 0 0 0 L34 3 1792 1460 0 0 0 L35 3 1837 1460 0 0 0 L36 3 1882 1460 0 0 0 L37 3 1927 1460 0 0 0 L38 3 1972 1460 0 0 0 L39 3 2017 1460 0 0 0 L40 3 2062 1460 0 0 0 L42 3 2107 1460 0 0 0 L43 3 2152 1460 0 0 0 L45 3 2197 1460 0 0 0 L46 3 2242 1460 0 0 0 L48 3 2287 1460 0 0 0 L49 3 2332 1460 0 0 0 l2 3 532 1710 0 0 0 一部負担金 l3 3 577 1710 0 0 0 l4 3 622 1710 0 0 0 l5 3 667 1710 0 0 0 l6 3 712 1710 0 0 0 l7 3 757 1710 0 0 0 l8 3 802 1710 0 0 0 l9 3 847 1710 0 0 0 l10 3 892 1710 0 0 0 l12 3 937 1710 0 0 0 l13 3 982 1710 0 0 0 l14 3 1027 1710 0 0 0 l15 3 1072 1710 0 0 0 l16 3 1117 1710 0 0 0 l17 3 1162 1710 0 0 0 l20 3 1207 1710 0 0 0 l21 3 1252 1710 0 0 0 l22 3 1297 1710 0 0 0 l24 3 1342 1710 0 0 0 l25 3 1387 1710 0 0 0