"細線M 200 150 1940 150 1290 220 1890 220 250 270 1870 270 250 320 1870 320 390 365 1870 365 390 410 1870 410 310 455 1870 455 390 500 1870 500 390 545 1870 545 310 590 1870 590 250 635 1870 635 390 680 1870 680 390 725 1870 725 390 770 1870 770 390 815 1870 815 390 860 1870 860 310 905 1870 905 390 995 1870 995 390 1085 1870 1085 310 1175 1870 1175 390 1220 1870 1220 390 1265 1870 1265 390 1310 1870 1310 390 1355 1870 1355 390 1400 1870 1400 310 1445 1870 1445 250 1490 1870 1490 250 1540 1870 1540 250 1610 1870 1610 250 2600 1870 2600 200 2710 1940 2710 200 150 200 2710 250 270 250 1540 250 1610 250 2600 310 320 310 1490 390 320 390 590 390 635 390 1445 670 270 670 1540 910 270 910 1490 1150 270 1150 1540 1390 270 1390 1540 1630 270 1630 1490 1870 270 1870 1540 250 1610 250 2600 1870 1610 1870 2600 1940 150 1940 2710 1390 365 1630 320 1150 455 1870 320 910 455 1150 410 1390 455 1870 365 1390 500 1870 410 910 590 1150 545 910 635 1870 455 910 680 1870 500 1390 635 1870 545 1610 635 1870 590 910 725 1150 685 910 770 1150 725 910 815 1150 770 910 860 1150 815 910 905 1150 860 910 950 1150 905 1390 950 1630 905 910 995 1150 950 1390 995 1630 950 1390 1040 1870 950 910 1040 1150 995 910 1085 1150 1040 1390 1085 1630 1040 910 1130 1150 1085 1390 1130 1630 1085 910 1175 1150 1130 1390 1175 1630 1130 910 1220 1150 1175 1390 1220 1630 1175 910 1265 1150 1220 1390 1265 1630 1220 910 1310 1150 1265 910 1355 1150 1310 1390 1355 1870 1265 910 1400 1150 1355 1390 1400 1630 1355 910 1445 1150 1400 1150 1490 1630 1400 910 1490 1150 1445 1390 1490 1630 1445 1630 1490 1870 1445 !中太線 #太線データ $破線 390 950 1870 950 390 1040 1870 1040 390 1130 1870 1130 %印刷文 1290 218 2 18 医療機関コード 1550 218 5 22 ２２０１０５０ 410 310 0 18 区 490 310 0 18 分 760 310 5 18 件数 950 310 5 18 診療実日数 1230 310 5 18 点数 1410 310 2 16 薬剤一部負担金 1710 298 0 14 控除額 1670 318 0 14 (公費負担医療) 395 357 0 14 老人９割と公費の併用 395 407 5 18 老人単独 395 452 5 18 小計 395 492 0 14 老人７割と公費の併用 395 542 2 18 老人単独 395 587 5 18 小計 315 632 2 18 A　合計 395 677 2 18 １２(生保) 395 722 2 18 １０(結核34) 395 767 2 18 ４１(類似) 395 812 2 18 ８０(心身) 395 857 2 18 ８５(乳幼児) 395 902 2 18 ８６(ひとり親) 395 947 2 18 １２(生保) 395 992 2 18 １０(結核34) 395 1217 2 18 １２(生保) 395 1262 2 18 １１(結核35) 395 1307 2 18 ２０(精神29) 315 1487 2 18 B　合計 370 1533 2 18 総件数@＋A＋B 1100 1533 0 18 件 1200 1533 2 18 請求金額 1820 1533 0 18 円 270 450 0 18 老 270 480 0 18 人 270 510 0 18 保 270 540 0 18 険 270 1030 0 18 公 270 1070 0 18 費 270 1110 0 18 負 270 1150 0 18 担 340 360 0 16 老 340 385 0 16 人 340 410 0 16 九 340 435 0 16 割 340 500 0 16 老 340 525 0 16 人 340 550 0 16 七 340 575 0 16 割 325 720 0 14 老 325 745 0 14 人 325 770 0 14 の 325 795 0 14 併 325 820 0 14 用 360 670 0 14 公 360 695 0 14 費 360 720 0 14 と 360 745 0 14 医 360 770 0 14 保 340 940 0 16 公 340 970 0 16 費 340 1000 0 16 と 340 1030 0 16 公 340 1060 0 16 費 340 1090 0 16 の 340 1120 0 16 併 340 1150 0 16 用 340 1220 0 16 公 340 1250 0 16 費 340 1280 0 16 単 340 1310 0 16 独 310 1650 25 18 備考 900 2705 0 16 注意　「一部負担金｣の項は,薬剤一部負担金を除いた金額を記載すること。 &記入データ f63 3 363 670 0 0 0 件数 f64 3 408 670 0 0 0 f65 3 453 670 0 0 0 f66 3 498 670 0 0 0 f67 3 543 670 0 0 0 f68 3 588 670 0 0 0 f69 3 633 670 0 0 0 A合計 f70 3 678 670 0 0 0 f71 3 723 670 0 0 0 f72 3 768 670 0 0 0 f73 3 813 670 0 0 0 f74 3 858 670 0 0 0 f75 3 903 670 0 0 0 f76 3 948 670 0 0 0 f77 3 993 670 0 0 0 f78 3 1038 670 0 0 0 f79 3 1083 670 0 0 0 f80 3 1128 670 0 0 0 f81 3 1173 670 0 0 0 f82 3 1218 670 0 0 0 f83 3 1263 670 0 0 0 f84 3 1308 670 0 0 0 f85 3 1353 670 0 0 0 f86 3 1398 670 0 0 0 f87 3 1443 670 0 0 0 f88 3 1488 670 0 0 0 B合計 f89 3 1538 800 0 0 0 総合計 t63 3 363 1010 0 0 0 診療実日数 t64 3 408 1010 0 0 0 t66 3 498 1010 0 0 0 t67 3 543 1010 0 0 0 p63 3 363 1250 0 0 0 点数 p64 3 408 1250 0 0 0 p66 3 498 1250 0 0 0 p67 3 543 1250 0 0 0 p70 3 678 1250 0 0 0 p71 3 723 1250 0 0 0 p72 3 768 1250 0 0 0 p73 3 813 1250 0 0 0 p74 3 858 1250 0 0 0 p75 3 903 1250 0 0 0 p76 3 948 1250 0 0 0 p77 3 993 1250 0 0 0 p78 3 1038 1250 0 0 0 p79 3 1083 1250 0 0 0 p80 3 1128 1250 0 0 0 p81 3 1173 1250 0 0 0 p82 3 1218 1250 0 0 0 p83 3 1263 1250 0 0 0 p84 3 1308 1250 0 0 0 p85 3 1353 1250 0 0 0 p86 3 1398 1250 0 0 0 p87 3 1443 1250 0 0 0 l70 3 678 1710 0 0 0 一部負担金 l71 3 723 1710 0 0 0 l72 3 768 1710 0 0 0 l73 3 813 1710 0 0 0 l74 3 858 1710 0 0 0 l75 3 903 1710 0 0 0 L70 3 678 1490 0 0 0 薬剤一部負担金 L71 3 723 1490 0 0 0 L72 3 768 1490 0 0 0 L73 3 813 1490 0 0 0 L74 3 858 1490 0 0 0 L75 3 903 1490 0 0 0