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　　　シャボン玉自動発生器の借り入れ申込書
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　１，使用の日　平成　　　年　　月　　日

　２，使用内容　行事名など

　３，送り先 郵便番号　　　　　
　　　　　　　　　　　　　＊　申込者と同じ
　　　　　　　住　所

　　　　　　　氏　名

　　　　　　　電話番号

　　　　　　　ＦＡＸ番号

　４，伝言など

　５，申込み者 郵便番号

　　　　　　　住　所

　　　　　　　氏　名

　　　　　　　電話番号

　　　　　　　ＦＡＸ番号

　　　　　　　Eメールアドレス
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　＊　ＦＡＸ番号は必ず書いてください。

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　　　　　　　　　　　　　　　　　お待ちしています。
★　しゃぼん玉器の貸出のお申込みは
　　　下記の「申込書」様式を貼り付けてお申し込みください。

　
　　　　　　　政府認定　高度管理医療機器販売管理者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ほうだに
　　　光イオン・ココ　　代表　法谷好雄・弘子
　　　　　　　　　　　　　
　　〒720-0017 広島県福山市千田町二丁目４５番５－１号
　　　　ＴＥＬorＦＡＸ： ０８４－９６１－１２２７ 　
　　　　携帯電話　　　： ０９０－１１８３-１５０３
　　　　ＵＲＬ　　　　：　http://ww4.tiki.ne.jp/~houdani_y/　
　　　　メール　　　　：　houdani_y@mx4.tiki.ne.jp

　（しゃぼん玉おじさんポエムひろこポレポレカヌークラブ）

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